FV-62 | Auswirkungen und Anreizeffekte der Einführung von Fallpauschalen zur Vergütung von Krankenhausbehandlungen am Beispiel der Schweiz

Prof. Dr. Beat Hintermann, Dr. Matthias Minke

Öffentliche Finanzen


Zielsetzung
Die Zielsetzung des Projekts war es zu untersuchen, inwiefern veränderte Krankenhausvergütungen einen Einfluss haben auf die Aufenthaltsdauern und
den Heilungserfolg von Patienten. Dazu untersuchten wir den Effekt, der durch die Einführung der Fallpauschalen in Schweizer Krankenhäusern ausgelöst wurde. Im Mittelpunkt der Analyse stand dabei die spezifische Auswirkung von Ab- und Zuschlägen auf die Pauschalvergütung bei Patienten, die vor bzw. nach einem gewissen Zeitpunkt entlassen werden. Die
Unterschiede in der marginalen Vergütung eines zusätzlichen Krankenhaustages haben zur Folge, dass sich die Profitabilität der Liegedauer eines Patienten über die Aufenthaltsdauer verändert. Konkret führen sie zu sogenannten Knickpunkten in der Gewinnfunktion des Krankenhauses. Aufgrund dieser geänderten Gewinnfunktion ist theoretisch eine Anpassungsreaktion der Krankenhäuser zu erwarten, welche durch unser Projekt erstmals für die Schweiz empirisch untersucht wurde.

Realisierte Schritte
In einem theoretischen Modell haben wir zunächst Vorhersagen zur Veränderung der Aufenthaltsdauer aufgrund der Reform hergeleitet. Wir konnten dabei zeigen, dass der erwartete Anpassungseffekt unterschiedlich stark ausfällt, abhängig von der Gewichtung, die ein Arzt Patientenwohl und Spitalinteresse zumisst. In einem weiteren Schritt evaluierten wir die theoretischen Vorhersagen mit Hilfe verschiedener ökonometrischer Methoden und Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser. Mit zwei komplementären methodischen Ansätzen
untersuchten wir, ob es zu einer heterogenen Verschiebung der Aufenthaltsdauern rund um die Knickpunkte kommt. Einerseits analysierten wir mithilfe einer multinomialen Regression, inwieweit sich die beobachtete Verteilung der Liegedauer durch die Reform verändert hat. Anderseits nutzten wir eine Verweildaueranalyse, um die Änderung der  Entlassungswahrscheinlichkeit als Funktion der Aufenthaltsdauer zu quantifizieren. Daran anknüpfend überprüften wir mittels verschiedener Indikatoren die Auswirkung von  Ziedereinweisungen und dem Bedarf nach Weiterbehandlung nach der Entlassung auf die Gesundheit der Patienten. Zusätzlich haben wir mit Hilfe des theoretischen Modells eine Simulation
verschiedener Szenarien durgeführt, welche die potentielle Abweichung der Verteilung der Aufenthaltsdauern (relativ zum Optimum) aus Sicht des Patienten illustriert. Das theoretische Fundament zeichnet sich durch zwei Elemente aus:


Einerseits wird die Heterogenität der Patienten hinsichtlich ihrer Heilungsfähigkeit berücksichtigt, andererseits lässt das Modell auch Variationen in der relativen Gewichtung von Patientenwohlbefinden und Spitalinteresse durch die Ärzte zu. Darauf aufbauend illustrierten wir, welche Veränderung der Aufenthaltsdauern bei einer Umstellung von einer Vergütung pro Tag (per diem) hin zu einem fallbasierten Vergütungssystem zu erwarten ist. Diese Umstellung wurde unter anderem in den beiden Basel vorgenommen.

Empirisch konnten wir mit Hilfe des offiziellen DRG Groupers „vor-Reform“- Vergleichsgruppen bilden und mittels einer Reihe von empirischen Tests die Vergleichbarkeit zwischen den Patientengruppen vor und nach der Reform validieren.


Ergebnisse

Wir haben in zwei empirischen Ansätzen die Veränderungen in der Aufenthaltsdauer quantifiziert. Es zeigt sich, dass mit der Einführung der Fallpauschalen Patienten vermehrt am ersten Tag entlassen werden, ab dem es keine Kürzung der Fallpauschale gibt (bei kürzeren Liegedauern wird die Pauschale gekürzt). Die Verweildaueranalyse deutet zudem darauf hin, dass die
Wahrscheinlichkeit einer Entlassung vor dem besagten Tag abnimmt, während die Wahrscheinlichkeit einer Entlassung nach jenem Tag systematisch zunimmt. Weiterhin ist statistisch feststellbar, dass für nicht-planbare Aufenthalte (Notfälle) die Reformeffekte geringer ausfallen, was ein plausibles Ergebnis darstellt. Darüber hinaus konnten wir heterogene Effekte für verschiedene Patientengruppen identifizieren: Ältere Patienten wiesen nach der Reform im Durchschnitt eine deutlich verkürzte Aufenthaltsdauer auf, während dieser Effekt bei jüngeren
Patienten kaum beobachtet werden konnte. Die Untersuchung der gesundheitlichen Konsequenzen zeigte keine Änderungen in den Mortalitäts- oder Wiedereintrittsraten. Jedoch liess sich für Patientengruppen, die eine verkürzte Aufenthaltsdauer aufweisen, eine Erhöhung der Wahrscheinlichkeit einer Folgebehandlung nachweisen. Weiterhin zeigte sich für diese Patienten eine vermehrte Überweisung in Rehabilitationskliniken oder ambulante Behandlungen nach dem stationären Aufenthalt.